Liittymislomake

Nimi:

 

Syntymäaika:

 

Lähiosoite:

 

Postinumero:

 

Paikkakunta:

 

Puhelin:

 

Sähköpostiosoite:

 

Huoltajan nimi:

 

Huoltajan puhelin:

 

Pyörän tilavuus

 

Pyörän merkki:

 

Laji jota harrastat:

 

Kelkkailijalle merkki ja VM:

 

Toivomuksia kerholle:

 

Lisätietoja:

 

Perheenjäsenen nimi:

 

Syntymäaika:

 

Perheenjäsenen nimi2:

 

Syntymäaika2:

 

Perheenjäsenen nimi3:

 

Syntymäaika3:

 

______________________________________________________

 

LASKU:

 

TOIJALAN OSUUSPANKKI 547204-441919

 

Akaan Moottorikerho Ry Jäsenmaksut 2009

 

Peltokummuntie 4

 

37830 VIIALA

 

 

Liittymismaksu 10€ ? (vain ensimmäisenä vuonna)

 

Jäsenmaksu 20€ ? tai nuorisomaksu 10€ (alle 16v)

 

Perhemaksu 30€

 

 

Kannatusmaksu ___________ € ?

 

 

Jäsenen Nimi: ________________ Osoite: _____________________________

 

Allekirjoitus: _______________________ Eräpäivä: ______ ,____2009

 

Tilinumero: ________________ Maksettava summa: ___________ €

 

 

Huom!! viitetietoihin jäsenen nimi ja osoite!